Καρκίνος Οισοφάγου

Μέχρι σήμερα, δεν είναι αποσαφηνισμένο γιατί και σε ποιά άτομα θα αναπτυχθεί τελικά καρκίνος του οισοφάγου. Εν τούτοις, έχουν αναγνωριστεί κάποιοι παράγοντες κινδύνου. Οι παράγοντες κινδύνου αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου αλλά δεν είναι από μόνοι τους ικανοί να θεωρηθούν αιτία καρκινογένεσης. Οι περισσότεροι άνθρωποι με αυτούς τους παράγοντες κινδύνου δεν θα εκδηλώσουν ποτέ καρκίνο του οισοφάγου ενώ ορισμένα άτομα χωρίς κανένα παράγοντα θα εκδηλώσουν καρκίνο του οισοφάγου.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης πλακώδους καρκινώματος είναι:

Η χρήση καπνού: το κάπνισμα καθώς και το μάσημα του καπνού αυξάνει τον κίνδυνο του πλακώδους καρκινώματος του οισοφάγου. Ο κίνδυνος αυξάνεται αν κάποιος καπνίζει για πολύ καιρό ή πολλά τσιγάρα την μέρα.

1. Κατανάλωση αλκοόλ: Η πιθανότητα εμφάνισης πλακώδους καρκινώματος συνδέεται με τη ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνεται. Ο συνδυασμός αλκοόλ και καπνίσματος αυξάνει πολύ περισσότερο τον κίνδυνο από ότι ο καθένας από τους δύο παράγοντες ξεχωριστά.
2. Διατροφή φτωχή σε φρέσκα φρούτα και λαχανικά: Έχει παρατηρηθεί μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης πλακώδους καρκινώματος σε άτομα που καταναλώνουν ανεπαρκείς ποσότητες φρούτων και λαχανικών.
3. Κατανάλωση mate: Το mate είναι ένα ποτό που παρασκευάζεται από το βότανο yerba mate το οποίο καταναλώνεται ευρέως στη Νότια Αμερική. Η μεγάλη κατανάλωση mate (πάνω από ένα λίτρο την ημέρα ) αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης πλακώδους καρκινώματος.
4. Μάσημα betel quid: Betel quid είναι ένα μείγμα φυτών που μασιέται σε πολλές χώρες της Νότιας Ασίας. Τα φύλλα του φυτού betel έχουν ελαφρώς διεγερτική δράση, αυξάνουν
5. όμως τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου.
6. Ιατρικές παθήσεις:

• Αχαλασία οισοφάγου: αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης πλακώδους καρκινώματος. Η αχαλασία είναι μία πάθηση κατά την οποία ο μυς που κλείνει το κάτω μέρος του οισοφάγου δεν μπορεί να χαλαρώσει επαρκώς και καθώς τα υγρά και η τροφή που καταπίνονται έχουν τη τάση να συσσωρεύονται στον οισοφάγο, το κατώτερο μέρος διαστέλλεται.
• Άλλες σπάνιες παθήσεις όπως η τύλωση και το σύνδρομο Plummer-Vinson επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης του πλακώδους καρκινώματος του οισοφάγου.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος είναι:

Οισοφάγος Barrett: O οισοφάγος Barrett ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία τα φυσιολογικά κύτταρα που καλύπτουν την εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου έχουν αντικατασταθεί από κύτταρα  που μοιάζουν με ένα άλλο τύπο κυττάρων, που σε φυσιολογικές συνθήκες βρίσκονται στο έντερο. Αυτή η αλλαγή από ένα κυτταρικό τύπο σε έναν άλλο καλείται μετάπλαση. Αυτό το φαινόμενο είναι στη πραγματικότητα μία προσαρμογή του κατώτερου οισοφάγου στην έκθεση της όξινης παλινδρόμησης (reflux) υγρών από το στομάχι για μακρά χρονική περίοδο (χρόνια). Τα μεταπλαστικά κύτταρα είναι πιθανόν να μετατραπούν σε δυσπλαστικά και σε βάθος χρόνου σε καρκινικά κύτταρα. Η δυσπλασία είναι η διαταραγμένη οργάνωση των κυττάρων, μία κατάσταση η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο όπως προαναφέρθηκε.

Παράγοντες κινδύνου του οισοφάγου Barret είναι:

• Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) : Μερικές φορές ονομάζεται «νόσος όξινης παλινδρόμησης». Είναι μία κατάσταση κατά την οποία, συχνά, τα γαστρικά υγρά παλινδρομούν πίσω στον οισοφάγο. Ο οισοφάγος καταστρέφεται από αυτή την διαδικασία. Το πιο κοινό σύμπτωμα είναι ο οπισθοστερνικός καύσος. Σαν συνέπεια, η εσωτερική επιφάνεια μπορεί να παρουσιάσει μεταπλασία μετά από μία μεγάλη περίοδο παλινδρόμησης. Η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο του οισοφάγου Barret και του αδενοκαρκινώματος με διάφορους μηχανισμούς. Αυτό εξηγείται, εν μέρει, από τον μεγαλύτερο κίνδυνο για ΓΟΠ, αλλά υπάρχει και άμεση αιτιολογική συσχέτιση. Η ΓΟΠ είναι πιο συχνή και πιο σοβαρή σε παχύσαρκα άτομα, ιδιαίτερα όταν το λίπος συσσωρεύεται στη κοιλιακή χώρα παρά στους γλουτούς και στους μηρούς.

Αν και η πλειοψηφία των ατόμων με οισοφάγο Barrett δεν θα αναπτύξει ποτέ καρκίνο του οισοφάγου, θα πρέπει να βλέπουν τον γιατρό τους και να υποβάλλονται σε ιατρικές εξετάσεις σε τακτική βάση. Ο γαστρεντερολόγος πρέπει να διενεργεί γαστροσκόπηση και να θα λαμβάνει βιοψίες σε τακτικά χρονικά διαστήματα, για να ανιχνεύσει μία εξέλιξη σε δυσπλασία ή σε οισοφαγικό καρκίνο όσο το δυνατόν πιο έγκαιρα.

Επίσης, η κατανάλωση αλκοόλ και η χρήση καπνού μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο του αδενοκαρκινώματος παρά το ότι η επίδραση είναι μικρότερη από ότι στο πλακώδες καρκίνωμα.

Άλλοι παράγοντες που είναι ύποπτοι ότι σχετίζονται με ένα αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνο του οισοφάγου είναι η υψηλή πρόσληψη κόκκινου κρέατος ή κατεργασμένου φαγητού, η πρόσληψη ζεστών ποτών και η έκθεση σε ορισμένες χημικές ουσίες. Άλλοι παράγοντες φαίνονται να ασκούν προστατευτική δράση όπως η λοίμωξη με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (helicobacter pylori) στο στομάχι και η μακροχρόνια χορήγηση φαρμάκων της κατηγορίας των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ). Ωστόσο, τα στοιχεία είναι ελλιπή και θα πρέπει να διερευνηθούν περισσότερο.

Η υποψία του καρκίνου του οισοφάγου μπορεί να τεθεί κάτω από διάφορες συνθήκες. Για τα άτομα που πάσχουν από οισοφάγο Barrett, πρέπει να διενεργείται τακτικός έλεγχος ώστε να αποφευχθεί πιθανή εξαλλαγή αυτού σε αδενοκαρκίνωμα όσο το δυνατόν νωρίτερα. Σε μερικές περιπτώσεις, κάποια συμπτώματα μπορεί να υποδεικνύουν καρκίνο του οισοφάγου αυτά μπορεί να είναι:

• Δυσκολία στην κατάποση (δυσφαγία), λόξυγκας (ερυγές), παλινδρόμηση του φαγητού στον οισοφάγο
• Ανεξήγητη απώλεια βάρους
• Πόνος ή αίσθημα δυσφορίας στο λαιμό ή την πλάτη
• Βράγχος φωνής
• Μακροχρόνιος βήχας
• Έμετος ή αποβολή αίματος με το βήχα

Όλα τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί να προκληθούν και από άλλες καταστάσεις και ο γιατρός θα συλλέξει πληροφορίες ώστε να καταλήξει τι είναι αυτό που πιθανά εξηγεί τα συμπτώματα. Όταν προκύψουν πολλά συμπτώματα ταυτόχρονα, ιδιαίτερα όταν επιμένουν, θα πρέπει να πραγματοποιείται περαιτέρω διερεύνηση.

Η διάγνωση του καρκίνου του οισοφάγου βασίζεται στις εξής εξετάσεις:

1. Κλινική εξέταση:

Ο γιατρός θα ρωτήσει για τα συμπτώματά σας και θα διεξάγει μία κλινική εξέταση. Αυτό περιλαμβάνει την εξέταση στην κοιλιακή χώρα και τους λεμφαδένες στο λαιμό και τις μασχάλες.

2. Ενδοσκόπηση:

Κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης του ανώτερου πεπτικού σωλήνα ή οισοφαγογαστροσκόπησης, ο γιατρός περνάει έναν λεπτό εύκαμπτο σωλήνα με φως που ονομάζεται ενδοσκόπιο διαμέσου του στόματος του ασθενούς. Αυτό επιτρέπει στο γιατρό να δει την εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου, του στομάχου και του λεπτού εντέρου. Ο γιατρός επίσης μπορεί να ελέγξει το άνω μέρος της τραχείας (αεραγωγού). Αν  παρατηρηθούν ανώμαλες περιοχές, μπορούν να ληφθούν βιοψίες (δείγματα ιστού) με όργανα που περνούν μέσα από το ενδοσκόπιο. Αυτά τα δείγματα ιστού θα εξεταστούν από παθολογοανατόμο στο εργαστήριο (βλ. ιστοπαθολογική εξέταση).

Κατά την διάρκεια της ενδοσκόπησης, μπορεί να διενεργηθεί, ταυτόχρονα, ένας ενδοσκοπικός υπέρηχος. Ένας υπερηχογραφικός καθετήρας προωθείται από το στόμα προς το στομάχι. Παρέχει εικόνες από διαφορετικά στρώματα του τοιχώματος του οισοφάγου, των γειτονικών λεμφαδένων καθώς και άλλων δομών. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται για να δούμε εάν και πόσο έχει επεκταθεί ο καρκίνος στο τοίχωμα του οισοφάγου, στους γειτονικούς ιστούς ή στους γειτονικούς λεμφαδένες, κάτι που είναι πολύ σημαντικό να ξέρουμε λεπτομερώς και εκ των προτέρων σε ασθενείς που πρόκειται να χειρουργηθούν. Με τη μέθοδο αυτή παρέχονται χρήσιμες πληροφορίες για την πραγματοποίηση ή όχι χειρουργικής εξαίρεσης του όγκου και μπορεί επίσης να δώσει τη δυνατότητα στο γιατρό να αφαιρέσει ένα μικρό δείγμα (βιοψία) από την ύποπτη εστία κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης. Επομένως, η διενέργεια ενός ενδοσκοπικού υπέρηχου είναι ιδιαίτερα χρήσιμη πριν το χειρουργείο.

3. Ακτινολογική εξέταση:

Για να βοηθηθούν στη διάγνωση και να εκτιμήσουν την έκταση του καρκίνου ώστε να καθορίσουν τη θεραπεία, οι γιατροί θα χρειαστεί να προγραμματίσουν μία σειρά από εξετάσεις. Συνήθως διενεργείται αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας. Το βαριούχο γεύμα είναι μία εξέταση που μπορεί επίσης να δείξει ακριβώς σε ποιο σημείο του οισοφάγου βρίσκεται ο όγκος. Ενώ λοιπόν ο ασθενής καταπίνει ένα ειδικό υγρό λαμβάνονται πολλαπλές ακτινογραφίες. Καθώς το υγρό απεικονίζεται πολύ φωτεινό στην ακτινογραφία η εσωτερική στιβάδα του οισοφάγου διαγράφεται ξεκάθαρα. Ακόμα, το PET scan, είναι μία εξέταση που μπορεί να βοηθήσει και να αναδείξει πόσο και αν έχει εξαπλωθεί ο καρκίνος εκτός του οισοφάγου. Μπορεί τέλος, να πραγματοποιηθεί μία ενδοσκόπηση που να εξετάζει τον φάρυγγα, τον λάρυγγα, τη τραχεία και τους βρόγχους.

4. Ιστοπαθολογική εξέταση:

Το δείγμα της βιοψίας (που είναι το δείγμα του ιστού που ελήφθη κατά την ενδοσκόπηση) θα εξεταστεί στο εργαστήριο από παθολογοανατόμο. Αυτό αποκαλείται ιστοπαθολογική εξέταση. Χρησιμοποιώντας το μικροσκόπιο και αρκετές άλλες εξετάσεις, ο παθολογοανατόμος θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση του καρκίνου και θα δώσει περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τα χαρακτηριστικά του καρκίνου. Αυτό περιλαμβάνει τον καθορισμό του ιστολογικού τύπου του καρκίνου, αν δηλαδή είναι πλακώδες καρκίνωμα (όταν ο όγκος αποτελείται από πλακώδη κύτταρα που επενδύουν τον οισοφάγο) ή αδενοκαρκίνωμα (όταν αποτελείται από κύτταρα που παράγουν και απελευθερώνουν βλέννη και άλλα υγρά).

Αν τελικά πραγματοποιηθεί χειρουργείο για την αφαίρεση του όγκου, ο όγκος και οι λεμφαδένες εξετάζονται στο εργαστήριο. Αυτό είναι πολύ σημαντικό ώστε να επιβεβαιωθούν τα αποτελέσματα της βιοψίας και να δοθούν περισσότερες πληροφορίες για τον καρκίνο.

Σχεδιασμός θεραπείας για αδενοκαρκίνωμα σταδίου 0 ως ΙΙΙ

Ο όγκος είναι τύπου αδενοκαρκινώματος και περιορίζεται στον οισοφάγο ή έχει εξαπλωθεί σε γειτονικές δομές οι περιοχικοί λεμφαδένες μπορεί να έχουν ή να μην έχουν επηρεαστεί. Δεν υπάρχει εξάπλωση σε άλλα μέρη του σώματος.

1. Όγκος που κρίνεται εξαιρέσιμος

Το χειρουργείο είναι η συνιστώμενη θεραπεία. Το τμήμα του οισοφάγου που περιέχει τον όγκο πρέπει να αφαιρεθεί χειρουργικά και να αποσταλεί για ιστολογική ανάλυση. Σε τοπικά προχωρημένα καρκινώματα (σταδίου ΙΙΙ), η θεραπεία θα συζητηθεί από την διεπιστημονική ομάδα. Ανάλογα με την έκταση και το στάδιο του όγκου, μπορεί να χορηγηθεί χημειοθεραπεία πριν ή μετά το χειρουργείο ή μπορεί να δοθεί ένας συνδυασμός χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας πριν την επέμβαση. Αυτή η τακτική αποσκοπεί αφενός μεν στη μείωση του μεγέθους του όγκου αφετέρου δε στην εξάλειψη των καρκινικών κυττάρων που τυχών παραμείνουν μετά τη χειρουργική επέμβαση, βελτιώνοντας έτσι το χειρουργικό αποτέλεσμα.

Χειρουργείο

Το χειρουργείο αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση. Παραμένει η καλύτερη επιλογή ακόμα και όταν οι επιχώριοι λεμφαδένες φαίνονται προσβεβλημένοι απεικονιστικά. Ωστόσο, οι προσβεβλημένοι λεμφαδένες μειώνουν τη πιθανότητα ίασης του ασθενούς. Στις περιπτώσεις αυτές το ογκολογικό συμβούλιο ίσως προτιμήσει μία συνδυασμένη θεραπεία που θα περιλαμβάνει την χημειοθεραπεία ή την χημειοθεραπεία με την ακτινοθεραπεία.

Συμπληρωματική θεραπεία

Συμπληρωματική θεραπεία είναι η θεραπεία η οποία χορηγείται επιπλέον της κύριας θεραπείας που είναι σε αυτήν τη περίπτωση η χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Η χημειοθεραπεία που χρησιμοποιείται πριν το χειρουργείο και μετά είναι η καθιερωμένη θεραπεία. Ακόμα ο συνδυασμός χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας πριν το χειρουργείο είναι μια άλλη επιλογή. Οι κίνδυνοι και οι παρενέργειες των διαφόρων στρατηγικών παρουσιάζονται παρακάτω.

Χημειοθεραπεία είναι η χρήση φαρμάκων που σκοπό έχουν να σκοτώσουν τα καρκινικά κύτταρα ή να περιορίσουν την ανάπτυξή τους. Όταν χορηγείται πριν το χειρουργείο, έχει σκοπό να μειώσει το μέγεθος του όγκου και να κάνει πιο εύκολη ή επιτρεπτή την αφαίρεσή του με το χειρουργείο. Αυτή η στρατηγική καλείται προεγχειρητική ή neo- adjuvant χημειοθεραπεία Ωφελεί σε όλους τους τύπους καρκίνου αλλά, το πλεονέκτημα είναι μεγαλύτερο στο αδενοκαρκίνωμα.

Οι ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου (κοντά στο στομάχι) μπορεί να ωφεληθούν από την χημειοθεραπεία που δίνεται πριν και μετά το χειρουργείο. Η χημειοθεραπεία που χορηγείται πριν και μετά το χειρουργείο καλείται περιεγχειρητική χημειοθεραπεία . Προς το παρόν συνιστάται σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο αδενοκαρκίνωμα.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του αδενοκαρκινώματος είναι η σισπλατίνη (cisplatin), η 5-φλουορουρακίλη (5-FU) και πιθανόν η επιρουβικίνη (epirubicin). Αυτό εξαρτάται από την απόφαση του γιατρού σας.

Οι παρενέργειες είναι συνήθως αναστρέψιμες μετά το τέλος της χημειοθεραπείας. Είναι διαθέσιμες κάποιες στρατηγικές για να αποφευχθούν ή να ανακουφιστούν κάποιες από αυτές τις παρενέργειες. Αυτά θα πρέπει να συζητιούνται εκ των προτέρων με τους γιατρούς.

Η ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία πριν το χειρουργείο (προεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία) είναι μία άλλη θεραπευτική επιλογή. Εν τούτοις, δεν έχει διευκρινιστεί ακόμη ποιοι ασθενείς είναι εκείνοι που ωφελούνται από αυτή την εντατική θεραπεία. Η χημειο-ακτινοθεραπεία είναι ο συνδυασμός χημειοθεραπείας και ακτινοβολίας μέσα στο ίδιο χρονικό πλαίσιο και ακολουθώντας συγκεκριμένο πρόγραμμα. Η ακτινοθεραπεία σκοπό έχει να σκοτώσει τα καρκινικά κύτταρα με ακτινοβολία που κατευθύνεται στην περιοχή του καρκίνου. Πρόσφατη έρευνα φανερώνει ότι η χημειο-ακτινοθεραπεία πριν το χειρουργείο μπορεί να αυξήσει την επιβίωση του ασθενούς, κυρίως σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο αδενοκαρκίνωμα. Δυστυχώς, η χρήση της σύγχρονης χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας αυξάνει και τον κίνδυνο εμφάνισης παρενεργειών. Έχει, επίσης, αποδειχθεί ότι μπορεί να αποδυναμώσει τους ασθενείς πριν το χειρουργείο αυξάνοντας τον κίνδυνο για σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές. Για τον λόγο αυτό δεν θα πρέπει όλοι οι ασθενείς να υποβάλλονται σε προεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία και πολύ σημαντικός είναι ο ρόλος της διεπιστημονικής ομάδας των γιατρών που θα πρέπει να υποδεικνύει ποια είναι η καλύτερη θεραπεία για τον κάθε ασθενή.

Οι παρενέργειες της χημειο-ακτινοθεραπείας περιλαμβάνουν αυτές της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνότερα είναι η σισπλατίνη και η 5-φλουορουρακίλη, αλλά μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλα φάρμακα κατά τη κρίση του γιατρού. Οι πιο συχνές παρενέργειες περιγράφονται παρακάτω στο κείμενο. Είναι συνήθως αναστρέψιμες μετά το τέλος της θεραπείας και υπάρχουν διαθέσιμες κάποιες στρατηγικές για να αποφευχθούν ή να ανακουφίσουν κάποιες από αυτές τις παρενέργειες. Αυτά θα πρέπει να συζητούνται εκ των προτέρων με το γιατρό σας.

Η χημειο-ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία μπορεί να χορηγηθούν επίσης και μετά από το χειρουργείο. Αυτό καλείται μετεγχειρητική ή adjuvant θεραπεία. Εν τούτοις, σήμερα δεν είναι ακόμα σαφές, πόσο όφελος προσφέρουν η μετεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία, ενώ οι παρενέργειες της θεραπείας μπορεί να είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν. Η μόνη εξαίρεση όπου η μετεγχειρητική χημειο- ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία δείχνει ένα σαφές όφελος είναι σε άτομα με αδενοκαρκίνωμα του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου μετά από περιορισμένο χειρουργείο. Περιορισμένο χειρουργείο σημαίνει ότι κατά τη διάρκεια της επέμβασης αφαιρείται μόνο ένας περιορισμένος αριθμός λεμφαδένων μαζί με το πάσχον τμήμα του οισοφάγου.

2. Όγκος κρίνεται μη εξαιρέσιμος

Όταν ο όγκος κριθεί μη εξαιρέσιμος ή ο ασθενής δεν είναι σε αρκετά καλή γενική κατάσταση για να υποστεί ένα χειρουργείο, ο συνδυασμός χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας (χημειο-ακτινοθεραπεία) προτιμάται επειδή έχει αποδειχθεί ότι είναι περισσότερο αποτελεσματικός από μόνο την ακτινοθεραπεία. Τα φάρμακα που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι η σισπλατίνη και η 5-φλουορουρακίλη, αλλά μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλα φάρμακα κατά τη κρίση του γιατρού. Μπορεί επίσης να εκτιμηθεί το ενδεχόμενο μόνο της χημειοθεραπείας. Οι θεραπευτικές επιλογές θα συζητηθούν τέλος στην διεπιστημονική ομάδα η οποία θα υποδείξει την καλύτερη θεραπεία για τον συγκεκριμένο ασθενή. Η χημειο-ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία μπορούν να χορηγηθούν με σκοπό την ίαση από τον καρκίνο ή την ανακούφιση των συμπτωμάτων ανάλογα με την έκταση του όγκου.

Οι πιο συχνές παρενέργειες περιγράφονται παρακάτω στο κείμενο. Είναι συνήθως αναστρέψιμες μετά το τέλος της χημειοθεραπείας. Υπάρχουν διαθέσιμες κάποιες στρατηγικές για να αποφευχθούν ή να ανακουφιστούν συγκεκριμένες παρενέργειες . Αυτά θα πρέπει να συζητούνται εκ των προτέρων με τους γιατρούς.

Σχεδιασμός θεραπείας για πλακώδες καρκίνωμα σταδίου 0 ως ΙΙΙ

Ο όγκος είναι πλακώδες καρκίνωμα και περιορίζεται στον οισοφάγο ή έχει εξαπλωθεί σε γειτονικές δομές. Οι περιοχικοί λεμφαδένες μπορεί να έχουν ή να μην έχουν προσβληθεί. Δεν υπάρχει εξάπλωση σε άλλα μέρη του σώματος.

1. O όγκος κρίνεται εξαιρέσιμος

Το χειρουργείο είναι η συνιστώμενη θεραπεία. Το τμήμα του οισοφάγου που περιέχει τον όγκο θα αφαιρεθεί. Το είδος της επέμβασης θα εξαρτηθεί από την έκταση του όγκου. Σε όγκους που διηθούν το μυϊκό χιτώνα του οισοφάγου και/ή γειτονικές δομές , η χορήγηση χημειοθεραπείας ή συνδυασμός χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας πριν την επέμβαση μπορεί να βελτιώσει το χειρουργικό αποτέλεσμα. Σε περίπτωση που ο όγκος ανταποκριθεί σε ικανοποιητικό επίπεδο στη χημειοθεραπεία ή τη χημειο-ακτινοθεραπεία, το χειρουργείο μπορεί να αναβληθεί ή να είναι περιττό. Αυτές οι θεραπευτικές επιλογές θα συζητηθούν στη διεπιστημονική ομάδα / ογκολογικό συμβούλιο . Μετά το χειρουργείο, θα μπορούσε να

συζητηθεί το ενδεχόμενο επιπλέον συνεδριών χημειο-ακτινοθεραπείας σε περίπτωση που ο όγκος δεν έχει αφαιρεθεί πλήρως.

Χειρουργείο

Το χειρουργείο είναι η θεραπεία εκλογής για πρώιμο καρκίνο σε ασθενείς με καλή γενική κατάσταση. Ακόμα και όταν έχουν προσβληθεί οι περιοχικοί λεμφαδένες, το χειρουργείο παραμένει η καλύτερη επιλογή. Ωστόσο, οι προσβεβλημένοι λεμφαδένες μειώνουν τη πιθανότητα ίασης του ασθενούς και, κατά συνέπεια, μία συνδυασμένη θεραπεία που περιλαμβάνει τη χημειοθεραπεία ή τη χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία θα πρέπει να συζητηθεί στο ογκολογικό συμβούλιο αν υπάρχει υποψία συμμετοχής των λεμφαδένων στην αρχική σταδιοποίηση.

Συμπληρωματική θεραπεία

Η συμπληρωματική θεραπεία χορηγείται ως επιπρόσθετη στη βασική θεραπεία που, σε αυτή τη περίπτωση, είναι η αφαίρεση του όγκου χειρουργικός. Η απόφαση να χορηγηθεί χημειοθεραπεία και μερικές φορές ακτινοθεραπεία πριν το χειρουργείο εξαρτάται από την τοπική επέκταση της νόσου και το στάδιο του όγκου. Η απόφαση να χορηγηθεί χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία μετά το χειρουργείο εξαρτάται από το εάν ο όγκος έχει αφαιρεθεί πλήρως από τον χειρουργό.

Χημειο-ακτινοθεραπεία είναι ο συνδυασμός ακτινοβολίας και χημειοθεραπείας παράλληλα, μέσα στο ίδιο χρονικό διάστημα ακολουθώντας ένα συγκεκριμένο πρόγραμμα. Χημειοθεραπεία είναι η χρήση φαρμάκων που έχουν στόχο να σκοτώσουν τα καρκινικά κύτταρα ή να περιορίσουν την ανάπτυξή τους. Η ακτινοθεραπεία σκοπό έχει να σκοτώσει τα καρκινικά κύτταρα με ακτινοβολία και γίνεται στη περιοχή του όγκου.

Η χρήση της χημειο-ακτινοθεραπείας πριν το χειρουργείο βρίσκεται ακόμα υπό μελέτη και δεν έχει ένδειξη για όλους τους ασθενείς. Μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η χημειο-ακτινοθεραπεία πριν το χειρουργείο μπορεί να αυξήσει την επιβίωση ασθενών με πλακώδες καρκίνωμα τοπικά εκτεταμένο. Δυστυχώς, η χρήση της χημειο-ακτινοθεραπείας αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης παρενεργειών. Έχει δειχθεί ότι μπορεί να εξασθενίσει τους ασθενείς πριν το χειρουργείο αυξάνοντας τον κίνδυνο για σοβαρές επιπλοκές μετά την εγχείρηση. Γι’ αυτό και δεν είναι ακόμα σαφές ποιά κατηγορία ασθενών επωφελούνται από τη προεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία. Εν τούτοις, συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με όγκο τοπικά εκτεταμένο.

Οι παρενέργειες της χημειο-ακτινοθεραπείας περιλαμβάνουν αυτές της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας. Οι πιο συχνές παρενέργειες περιγράφονται παρακάτω στο κείμενο (βλ. πιθανές παρενέργειες θεραπειών που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του καρκίνου του οισοφάγου). Συνήθως είναι αναστρέψιμες μετά το τέλος της θεραπείας. Είναι διαθέσιμες κάποιες στρατηγικές για να αποφευχθούν ή να ανακουφιστούν κάποιες παρενέργειες. Αυτά πρέπει να συζητούνται εκ των προτέρων με τους γιατρούς.

Αν οι γιατροί παρατηρήσουν ότι ο όγκος ανταποκρίνεται καλά στη χημειο-ακτινοθεραπεία, μπορούν να αποφασίσουν να συνεχίσουν με την ίδια θεραπεία και να αναβάλλουν το χειρουργείο. Μία ανταπόκριση του όγκου σημαίνει ότι το μέγεθος του όγκου μειώνεται λόγω της θεραπείας. Η ανταπόκριση εκτιμάται με βάση την κλινική κατάσταση του ασθενούς με την ενδοσκόπηση (και τις νέες βιοψίες), και με απεικονιστικές μεθόδους. Τέτοιες μπορεί να είναι το οισοφαγογράφημα, η αξονική τομογραφία ή το ΡΕΤ scan. Σε

περίπτωση καλής ανταπόκρισης, οι γιατροί μπορεί να αυξήσουν τη δόση της ακτινοβολίας. Μελέτες έχουν δείξει ότι κάνοντας κάτι τέτοιο, η επιβίωση των ασθενών είναι ίδια με αυτή του χειρουργείου. Εν τούτοις, υπάρχει μία μεγαλύτερη πιθανότητα να υποτροπιάσει ο όγκος στην αρχική του θέση στον οισοφάγο. Ως εκ τούτου, η στενή παρακολούθηση του ασθενούς από μία έμπειρη διεπιστημονική ομάδα και ένα έγκαιρο χειρουργείο στη περίπτωση υποτροπής του όγκου είναι πολύ σημαντικά.

Σε κάποιες περιπτώσεις, το χειρουργείο δεν είναι απαραίτητο. Η θεραπεία τότε λέγεται ριζική χημειο-ακτινοθεραπεία. Αυτή η στρατηγική συνιστάται ιδιαίτερα σε ασθενείς με όγκο του ανώτερου, τραχηλικού τμήματος του οισοφάγου, καθώς οι όγκοι αυτοί είναι δύσκολο να αφαιρεθούν με χειρουργείο.

Μετά το χειρουργείο, το τμήμα του οισοφάγου που αφαιρείται θα σταλεί προς εξέταση από ένα παθολογοανατόμο. Αυτό καλείται ιστοπαθολογική εξέταση. Ο παθολογοανατόμος θα ελέγξει αν τα όρια του αφαιρεθέντος τμήματος είναι διηθημένα ή όχι από τον όγκο και, αν έχει αφαιρεθεί ολόκληρος ο όγκος. Αν βρεθούν καρκινικά κύτταρα οριακά του αφαιρεθέντος τμήματος, αυτό μπορεί να σημαίνει ότι ένα τμήμα του όγκου παρέμεινε πίσω. Σε αυτή τη περίπτωση μπορεί να χορηγηθεί επιπρόσθετη χημειο-ακτινοθεραπεία για να εξαλείψει τα καρκινικά κύτταρα που παραμένουν ακόμα στο σώμα. Αυτό καλείται μετεγχειρητική ή συμπληρωματική θεραπεία. Εν τούτοις, σήμερα δεν είναι σαφές πόσο όφελος θα προσφέρει η χημειο-ακτινοθεραπεία μετά από χειρουργείο.

2. Όγκος κρίνεται μη εξαιρέσιμος

Για ασθενείς που δεν είναι σε αρκετά καλή γενική κατάσταση ή δεν θέλουν να υποβληθούν σε χειρουργείο, η χημειο-ακτινοθεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα από την ακτινοθεραπεία μόνο. Η θεραπεία θα πρέπει πάντα να συζητείται στη διεπιστημονική ομάδα / ογκολογικό συμβούλιο. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνότερα είναι η σισπλατίνη και η 5-φλουορουρακίλη αλλά μπορούν να χρησιμοποιηθούν και άλλα φάρμακα κατά τη κρίση του ιατρού. Η δόση της ακτινοβολίας που θεωρείται καθιερωμένη μπορεί να είναι μέχρι 60 Gy. Το Gy αντιστοιχεί στο Gray και είναι μία μονάδα της δόσης της ακτινοβολίας που χορηγείται κατά την ακτινοθεραπεία, Η χημειο-ακτινοθεραπεία μπορεί να χορηγηθεί με σκοπό την ίαση του καρκίνου, την ανακούφιση των συμπτωμάτων ή και τα δύο ανάλογα με την έκταση του όγκου.

Θεραπεία για μεταστατική νόσο (σταδίου ΙV)

Σε αυτές τις περιπτώσεις ο όγκος είναι είτε αδενοκαρκίνωμα ή πλακώδες καρκίνωμα και έχει επεκταθεί σε άλλα σημεία του σώματος με τη μορφή μεταστάσεων όπως στους πνεύμονες ή στο ήπαρ ανεξάρτητα από τη τοπική διήθηση του όγκου και τη προσβολή των λεμφαδένων.

Ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του οισοφάγου μπορούν να αντιμετωπισθούν με διάφορες θεραπευτικές επιλογές ώστε να ανακουφισθούν από τα συμπτώματά τους. Η επιλογή θα εξαρτηθεί από την έκταση της νόσου και την συν-νοσηρότητα που μπορεί να υπάρχει.

Τοπική θεραπεία

Η βραχυθεραπεία είναι ένα είδος ακτινοθεραπείας όπου ραδιενεργά υλικά τοποθετούνται απευθείας μέσα ή δίπλα στον όγκο. Λόγω της γειτνίασης με τον όγκο και της μικρής απόστασης που διανύει η ακτινοβολία, μεγαλύτερες δόσεις ακτινοβολίας μπορούν να χορηγηθούν συγκριτικά με την εξωτερική ακτινοθεραπεία, η οποία χρησιμοποιεί ακτινοβολία που προέρχεται εκτός του σώματος και κατευθύνεται απευθείας στη περιοχή του όγκου. Η τακτική αυτή μπορεί να ανακουφίσει από τη δυσφορία και τη δυσκολία κατάποσης σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του οισοφάγου. Έχει αποδειχθεί ότι έχει καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα και λιγότερες παρενέργειες από τη τοποθέτηση stent. Το stent είναι ένας μεταλλικός σωλήνας που τοποθετείται μέσα στον οισοφάγο για να αποτρέψει την απόφραξη του από τον όγκο που μεγαλώνει και ασκεί πιεστικά φαινόμενα και να επιτρέπει έτσι τη δίοδο της τροφής. Οι παρενέργειες της βραχυθεραπείας είναι ο προσωρινός πόνος στον φάρυγγα αι η αδιαθεσία. Με το stent υπάρχει κίνδυνος μετά από κάποιο διάστημα, να αποφράξει ξανά ο οισοφάγος.

Συστηματική θεραπεία

Με τον όρο συστηματική θεραπεία εννοούμε τη χορήγηση χημειοθεραπείας που σκοπό έχει να σκοτώσει κάθε καρκινικό κύτταρο στον ανθρώπινο οργανισμό σε αντίθεση με τις τοπικές θεραπείες που είναι το χειρουργείο και η ακτινοθεραπεία. Η χημειοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει να μειωθούν τα συμπτώματα και θα πρέπει να προτείνεται ιδιαίτερα σε ασθενείς που είναι σε καλή γενική κατάσταση. Φάρμακα που συνήθως, χρησιμοποιούνται είναι η σισπλατίνη και η 5-φλουορουρακίλη. Εν τούτοις, κάποια νεότερα φάρμακα της ίδιας κατηγορίας φαίνεται να έχουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και να βελτιώνουν τη ποιότητα ζωής των ασθενών.

Σημαντικό είναι ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου να ελέγχονται για το ΗΕR2. Όταν υπάρχουν πολλά αντίγραφα του γονιδίου ή μεγάλη ποσότητα από την αντίστοιχη πρωτεΐνη μιλάμε για ΗΕR2- θετικό καρκίνο. Στη περίπτωση ενός ΗΕR2-θετικού καρκίνου, ένα φάρμακο που ονομάζεται τραστουζουμάμπη, μπορεί να προστεθεί στη χημειοθεραπεία. Η τραστουζουμάμπη είναι ένα φάρμακο που στοχεύει συγκεκριμένα τη πρωτεΐνη HER2 και επομένως στα καρκινικά κύτταρα που την εκφράζουν. Αυτού του είδους η θεραπεία καλείται στοχεύουσα θεραπεία.