ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ
Πέτρος Μουστόγιαννης MD, MSc
Αγγειολόγος- Αγγειοχειρουργός
Συνεργάτης Νοσοκομείων Υγεία-Μητέρα
Η θρομβοεμβολική νόσος αποτελεί μία κατάσταση υπερπηκτικότητας και περιλαμβάνει δύο νοσολογικές οντότητες: τη φλεβική θρόμβωση που μπορεί να εντοπίζεται τόσο στο επιπολής όσο και στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα (ΕΦΘ) και τη σοβαρότερη επιπλοκή αυτών, την πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Σύμφωνα με πρόσφατες έρευνες η ΕΦΘ συνιστά τη δεύτερη αιτία θανάτου σε ασθενείς με νεοπλασματική νόσο. Η επίπτωση της ΕΦΘ μετά από μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση κακοήθων νεοπλασμάτων πεπτικού και του συστήματος ήπατος-χοληφόρων-παγκρέατος (ΗΧΠ) χωρίς τη δέουσα προφυλακτική αγωγή ανέρχεται στο 25%. Καθοριστικές παράμετροι υπερπηκτικότητας και εμφάνισης ΕΦΘ αποτελούν η παρατεταμένη αδυναμία κινητοποίησης, οι μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, η δυνητική πίεση της κάτω κοίλης φλέβας (ΚΚΦ) και η τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών καθετήρων. Επιπλέον, η νεοεπικουρική χημειο/ακτινοθεραπεία που συμπληρώνεται από μείζονα χειρουργική επέμβαση εκτομής και οι σύγχρονες λαπαροσκοπικές τεχνικές έχουν επίσης ενοχοποιηθεί.
Λαμβάνοντας υπόψη ότι η ΕΦΘ και η ΠΕ αποτελούν δύο εκφάνσεις της ίδιας νοσολογικής οντότητας, η κλινική εικόνα αυτών συγκλίνει σε κοινά συμπτώματα και σημεία. Η ΕΦΘ διαγιγνώσκεται συχνά με πόνο και οίδημα του κάτω άκρου. Εάν ο θρόμβος εντοπίζεται στο διχασμό των λαγονίων φλεβών, τις πυελικές φλέβες ή την ΚΚΦ το οίδημα είναι συνήθως αμφοτερόπλευρο. Ο πόνος σε συνδυασμό με έντονη υπαισθησία πλήττει την πλειοψηφία των ασθενών με θρομβοεμβολική νόσο. Όλα τα συναφή κλινικά σημεία χαρακτηρίζονται μη ειδικά και παραμένουν ανεξάρτητα από το μέγεθος, την εντόπιση και την έκταση του θρόμβου. Συνοδός αύξηση της θερμοκρασίας του άκρου, τοπικο-περιοχικό ερύθημα, αποχρωματισμός και διάταση των επιφανειακών φλεβών είναι συχνά εμφανή. φλεβών. Τα κλινικά ευρήματα της ΠΕ ποικίλλουν από θανατηφόρο αιμοδυναμική κατάρρευση ως την προοδευτική επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας ενώ η πλειοψηφία των ασθενών εμφανίζουν άτυπη κλινική εικόνα. Λαμβάνοντας υπόψη τις προαναφερόμενες κλινικές ενδείξεις, κύρια σημεία της ΠΕς είναι η αιφνίδια αναπνευστική δυσπραγία δυνητικά επιδεινούμενη με την εκπνοή (73%), το πλευριτικό άλγος που επιτείνεται κατά τη διεργασία της αναπνοής (66%), ή ο παραγωγικός βήχας (37%) που συχνά συνοδεύεται από αιμόπτυση (13%). Ανάλογα σημεία στην αντικειμενική εξέταση συνοψίζονται στην ταχύπνοια, ταχυαρρυθμία, πυρετό, καρδιακό επιπωματισμό, οίδημα του κάτω άκρου και κυάνωση.
Κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορες απεικονιστικές μέθοδοι για τη διάγνωση της ΕΦΘ. Η Duplex υπερηχοτομογραφία (B-mode and Doppler) παραμένει η πρώτης γραμμής μη επεμβατική διαγνωστική τεχνική ένεκα απουσίας ακτινοβολίας και μη χορήγησης σκιαγραφικού. Η τεχνική έγχρωμου Doppler δύναται να απεικονίσει απούσα ή πλημμελή ροή στην περιοχή όπου ένας ισοηχογενής θρόμβος απεικονίζεται δυσχερώς. Η ευαισθησία και ειδικότητα της τεχνικής προσεγγίζει το 95% σε συμπτωματικούς ασθενείς ενώ η μέθοδος υπολείπεται παρουσία μικρών περιφερικών θρόμβων, παχυσαρκίας και ασυμπτωματικής νόσου. Σχετικά με την ΠΕ, η αξονική αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών (CTPA) θεωρείται η εναρκτήρια διαγνωστική προσπέλαση εκλογής για ασθενείς αιμοδυναμικά σταθερούς. Η CTPA απεικονίζει το θρόμβο σαν ενδοαυλικό έλλειμμα πλήρωσης μετά από έγχυση σκιαγραφικής ουσίας, είναι μη επεμβατική και ευρέως διαθέσιμη μέθοδος και παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τη διαφορική διάγνωση ασθενών με κλινική εικόνα ΠΕ. Το σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης προτιμάται σε περιπτώσεις ισχυρής CTPA αντένδειξης ή αδυναμίας εκτέλεσης πνευμονικής αγγειογραφίας.
Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι τόσο η μηχανική όσο η φαρμακευτική προφύλαξη αποδεικνύονται εξίσου αποτελεσματικές στη πρόληψη της φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής. Η προφυλακτική χορήγηση της κλασσικής ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης (ΧΜΒΗ), η χορήγηση αντιπηκτικών δισκίων από του στόμα, αντιθρομβωτικών καλτσών, συσκευών διαλείπουσας συμπίεσης με αέρα και η πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς έχουν κατά καιρούς εναλλακτικά προταθεί. Επιπρόσθετα, η υποτροπιάζουσα ΕΦΘ παρά τη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής και οι αιμορραγικές επιπλοκές αυτής είναι υψηλότερες στους καρκινοπαθείς ασθενείς. Τα δεδομένα αυτά κατατάσσουν την φλεβική νόσο σε ασθενείς με κακοήθεια ως μια ξεχωριστή νοσολογική οντότητα με αρκετές ιδιαιτερότητες στη θεραπευτική προσέγγιση αυτής.
